イルカはいるか?in クラチェ

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恐ろしい出来事

恐ろしいことがありました。

職場でのやりとりです。。

輸血用の血液を採血していたスタッフから言われました。

クロスマッチ(輸血検査の方法の一つ)で検査途中のものが遠心器の中に入っているから
代わりに判定してほしいと。

途中からやるのは嫌だなぁ~と思いながら行ってみると、確かに試験管が入っていました。

試験管を傾けてみると、何故か流れてきません。

患者様と輸血用の血液型が同じであれば、通常はさら~っと流れてきます。

どういう状況かわからなかったので、おかしいと思いスタッフに聞くと、
もう一度やり直してと言われました。

でもどの検体か血液製剤かもわからなかったので、確認をし、クロスマッチを行いました。



クロスマッチ(生食法)の判定・・


バリバリ固まっている


えーーーー!!!


おかしい!!!絶対血液型が違う!!!



スタッフに確認・・・


すると、O型の患者なのにB型の血液製剤を準備していました。


もう!!!ホントにやめて~~


死亡率は、不適合輸血の量に比例しているので、確実に死亡するとは限りませんが、
O型にB型の赤血球製剤を入れた場合、B型の赤血球は全て破壊されてしまいます。

なので、確実に溶血性の副作用を起こすわけです。

だから、本当に危険なんです!!!



日本では、ミスが起こらないようなシステムが入っています。

コンピューターに登録をしながら検査をする為、殆どこの様なことは起きません。

最終確認の前に必ずわかるようになっているのです。

だから、今、私がしていることの恐ろしさを感じました。

いつミスが起きてもおかしくない状況なわけです。

『えんち~、あと判定だけお願~い!』なんて、としえさんに言われるのとはわけが違います。

言葉がままならない状況で、スタッフとの意思疎通も厳しい。そしてやり方も違う。

日本にいた時以上に気をつけなければなりません。

そして途中からの検査は、本当にしたくないと思いました。

そして、また改善しなければならない点が見えてきました。

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この記事のコメント

いやぁ、起こるべくして起こったって感じかな。ヒューマンエラーは悲しいかな必ず起こる。それをゼロには出来ない。でも、限りなくゼロに近づけることは出来るよね!
それは手順書、つまりマニュアルの作成と確実にそれに添って作業すること。
これからの方向性が見えてきたね!
皆さんに伝えること、たくさんあるね。
まずは今回のことは流さずに、スタッフに怖さを伝えてね。患者がO型の場合は死亡率はかなり高いから、危なかったね。
その後の状況をまた教えてね。
2011-07-13 Wed 17:17 | URL | 師匠 #- [内容変更]
師匠、それがですね・・・問題は山住で。。

自分たちで言うくらいなんです、『怠ける』と。

やらないんですよ~。めんどくさくて!!!

でも今回の件は、ひどすぎますよね。。

折を見て、もう一度話てみようと思います。

そうそう、Landsteinerの法則から(T_T)

も~ぅ、厳し~い(>_<)
2011-07-13 Wed 19:48 | URL | mizu #- [内容変更]
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